Atul Gawande – Τα πράγματα δυσκολεύουν
ΠΟΙΚΙΛΗΣ ΥΛΗΣ 19 Σεπτεμβρίου 2024 fonisalaminas
Η ιατρική επιστήμη και η δημόσια υγεία έχουν αλλάξει την τροχιά της ζωής μας. Σε ολόκληρη την ιστορία της ανθρωπότητας, με εξαίρεση τα πιο πρόσφατα χρόνια, ο θάνατος ήταν μια πολύ κοινή, πάντοτε παρούσα πιθανότητα. Δεν έπαιζε ρόλο αν ήσουν 5 χρονών ή 50. Κάθε μέρα ήταν μια ζαριά.
Αν απεικόνιζες σε γράφημα την τυπική πορεία της υγείας ενός ανθρώπου θα έμοιαζε κάπως έτσι: Η ζωή και η υγεία προχωρούσαν μια χαρά, όλα ωραία και καλά. Και ξαφνικά χτυπούσε μια αρρώστια κι οι άνθρωποι έχαναν το έδαφος κάτω απ’ τα πόδια τους, θαρρείς και άνοιγε μια καταπακτή. Έτσι συνέβη στη γιαγιά μου, την Γκοπικαμπάι Γκαουάντε, η οποία έχαψε άκρας υγείας μέχρι τη μέρα που έπαθε θανατηφόρα ελονοσία κι ας μην είχε κλείσει ούτε τα 30. Το ίδιο συνέβη και με τον Ριτς Χόμπσον, ο οποίος έπαθε καρδιακή προσβολή στη διάρκεια ενός επαγγελματικού ταξιδιού και πέθανε.
Με την πάροδο των χρόνων και με την πρόοδο της ιατρικής επιστήμης, το έδαφος κάτω απ’ τα πόδια μας χάνεται όλο και πιο αργά. Η έλευση της υγιεινής και άλλων μέτρων δημόσιας υγείας έχουν μειώσει ριζικά τις πιθανότητες θανάτου από μολυσματικές ασθένειες, ειδικά στην πρώιμη παιδική ηλικία, ενώ οι κλινικές βελτιώσεις έχουν μειώσει δραστικά τη θνησιμότητα κατά τον τοκετό και από σοβαρούς τραυματισμούς. Ήδη το 1950, στις βιομηχανικές χώρες μόνο 4 άνθρωποι στους 100 πέθαιναν κάτω από την ηλικία των 30. Στις δεκαετίες που ακολούθησαν, η ιατρική ανακάλυψε τρόπους να μειώσει τη θνησιμότητα από καρδιακές προσβολές, νόσους του αναπνευστικού, εγκεφαλικά επεισόδια και πολυάριθμες άλλες παθήσεις που απειλούν τη ζωή των ενηλίκων.
Κάποια στιγμή, βέβαια, όλοι πεθαίνουμε από κάτι. Αλλά ακόμα και τότε, η ιατρική έχει μεταθέσει τη μοιραία έκβαση πολλών νόσων ακόμα πιο μακριά. Άνθρωποι με ανίατους καρκίνους, φέρ’ ειπείν, τα πηγαίνουν καλά σε εντυπωσιακό βαθμό για μεγάλο διάστημα μετά τη διάγνωση. Κάνουν αγωγή, τα συμπτώματα τίθενται υπό έλεγχο. Μπορούν να συνεχίσουν τη ζωή τους κανονικά. Δεν νιώθουν άρρωστοι. Αλλά η νόσος, αν και έχει επιβραδυνθεί, συνεχίζει να εξελίσσεται, σαν νυχτερινή ταξιαρχία που κατατροπώνει την περιμετρική άμυνα. Στο τέλος, κάνει την εμφάνισή της χωρίς περιστροφές, εισχωρώντας στους πνεύμονες, στον εγκέφαλο ή στη σπονδυλική στήλη, όπως συνέβη στον Τζόζεφ Λάζαροφ. Από εκείνο το στάδιο και μετά, η κατάπτωση είναι σχετικά γρήγορη, λίγο πολύ όπως και στο παρελθόν. Ο θάνατος έρχεται πιο καθυστερημένα, αλλά η τροχιά παραμένει ίδια. Μέσα σε μερικούς μήνες ή βδομάδες, το σώμα συντρίβεται. Γι’ αυτό τον λόγο, παρ’ ότι ξέραμε εδώ και χρόνια την κρισιμότητα της κατάστασης, ο θάνατος εξακολουθεί να μας εκπλήσσει
Ο δρόμος, που μας φαινόταν τόσο ευθύς και σταθερός, ακόμα μπορεί να εξαφανιστεί κάτω απ’ τα πόδια μας, οδηγώντας μας σ’ έναν άγριο, απότομο κατήφορο. Παρ’ όλ’ αυτά, η μορφή της κατάπτωσης έχει αλλάξει για πολλές χρόνιες παθήσεις — το εμφύσημα, τις ηπατικές νόσους και τη συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια, λόγου χάρη. Αντί απλώς να καθυστερούμε τη στιγμή του απότομου κατήφορου, οι θεραπείες μπορούν να επιμηκύνουν την πτώση μας σε βαθμό που τελικά η κάθοδός μας να μοιάζει λιγότερο σαν γκρεμός και περισσότερο σαν ένας ήπιος κατήφορος από μια πλαγιά: 0 δρόμος μπορεί να έχει ιλιγγιώδεις κατηφόρες, αλλά και μακρές περιόδους ομαλού εδάφους: ίσως να μην μπορούμε να αποτρέψουμε τη βλάβη, αλλά μπορούμε να απομακρύνουμε τον θάνατο. Έχουμε φάρμακα, υγρά, χειρουργεία, μονάδες εντατικής παρακολούθησης, που βοηθούν τους ασθενείς να συνεχίζουν τη ζωή τους. Μπαίνουν στο νοσοκομείο σε άθλια κατάσταση και ορισμένα από αυτά που τους κάνουμε ίσως τους φέρνουν σε ακόμα αθλιότερη κατάσταση. Ωστόσο, ακριβώς τη στιγμή που φαίνεται πως φτάνει η στερνή ανάσα, αναλαμβάνουν. Καθιστούμε εφικτό το να γυρίσουν στο σπίτι τους — πιο αδύναμοι και εξασθενημένοι όμως. Ποτέ δεν επιστρέφουν στην κατάσταση που ήταν πριν. Καθώς η πάθηση προχωρά και η βλάβη στα όργανα επιδεινώνεται, οι ασθενείς μπορούν ολοένα και λιγότερο να αντέξουν ακόμα και επιπόλαια προβλήματα. Ένα απλό κρυολόγημα μπορεί να αποδειχθεί μοιραίο. Η έσχατη πορεία παραμένει καθοδική, έως ότου φτάνει η στιγμή που η ανάρρωση είναι ανέφικτη.
Όμως η τροχιά της ανθρώπινης ζωής που έχει γίνει εφικτή για πολλούς ανθρώπους χάρη στην ιατρική πρόοδο δεν ακολουθεί κανένα απ’ αυτά τα δύο μοντέλα. Αντιθέτως, ολοένα και περισσότεροι άνθρωποι ζούμε μια μακρά ζωή και πεθαίνουμε από γηρατειά. Τα γηρατειά δεν είναι διάγνωση. Πάντα υπάρχει κάποια τελική, άμεση αιτία θανάτου, η οποία καταγράφεται στο αντίστοιχο πιστοποιητικό — αναπνευστική ανεπάρκεια, καρδιακή ανακοπή. Για να πούμε την αλήθεια, όμως, καμία νόσος από μόνη της δεν οδηγεί στην τελευτή μας: ένοχος είναι η συσσωρευμένη κατάρρευση των συστημάτων του οργανισμού μας, ενώ ταυτόχρονα η ιατρική εφαρμόζει μέτρα συντήρησης και επιδιορθώνει ό,τι μπορεί. Μειώνουμε λιγάκι την αρτηριακή πίεση από τη μία, ελαττώνουμε κάπως την οστεοπόρωση από την άλλη, θέτουμε υπό έλεγχο την τάδε αρρώστια, παρακολουθούμε τη δείνα, αντικαθιστούμε κάποια χαλασμένη άρθρωση, βαλβίδα ή πιστόνι και παρακολουθούμε την κεντρική μονάδα επεξεργασίας σιγά σιγά να διαλύεται. Η καμπή της ζωής παίρνει τη μορφή ενός αργόσυρτου, παρατεταμένου μαρασμού:
Η πρόοδος της ιατρικής επιστήμης και της δημόσιας υγείας είναι πράγματι ένα ανυπολόγιστο δώρο για την ανθρωπότητα — ως άνθρωποι ζούμε περισσότερα χρόνια, με καλύτερη υγεία και πιο παραγωγική ζωή από οποτεδήποτε στο παρελθόν. Ταυτόχρονα, ενώ βαδίζουμε σ’ αυτό το καινούργιο μονοπάτι, κοιτάζουμε τον κατήφορο που μας περιμένει και νιώθουμε κάτι σαν ντροπή. Χρειαζόμαστε βοήθεια, συχνά για μεγάλες χρονικές περιόδους, κι αυτό το θεωρούμε αδυναμία αντί για τη νέα, απόλυτα φυσιολογική και αναμενόμενη κατάστασή μας. Συνέχεια βομβαρδιζόμαστε με ιστορίες για κάποιον 97χρονο που τρέχει σε μαραθωνίους, θαρρείς κι αυτές οι περιπτώσεις δεν είναι θαύματα βιολογικής τύχης αλλά μια εύλογη προσδοκία για τον καθένα μας. Στη συνέχεια, όταν το σώμα μας αδυνατεί να σταθεί στο ύψος αυτής της φαντασίωσης, νιώθουμε λες και πρέπει να απολογηθούμε για κάποιο σφάλμα. Όσο για εμάς του ιατρικού κλάδου, δεν βοηθάμε, επειδή ο ασθενής που έχει πάρει την κάτω βόλτα συχνά δεν παρουσιάζει ιατρικό ενδιαφέρον, εκτός κι αν έχει κάποιο συγκεκριμένο πρόβλημα που μπορούμε να το διορθώσουμε. Κατά μία έννοια, η πρόοδος της σύγχρονης ιατρικής μάς έχει προσφέρει δύο επαναστάσεις: πρώτον, έχουμε υποστεί μια βιολογική μεταμόρφωση όσον αφορά την πορεία της ζωής μας· δεύτερον, έχουμε υποστεί μια πολιτισμική μεταμόρφωση όσον αφορά το πώς αντιλαμβανόμαστε αυτή την πορεία.
Η ιστορία των γηρατειών είναι η ιστορία των γραναζιών μας. Ας πάρουμε ως παράδειγμα τα δόντια μας. Η πιο σκληρή ουσία σε ολόκληρο το ανθρώπινο σώμα είναι το λευκό σμάλτο των δοντιών μας, η αδαμαντίνη, όπως ονομάζεται. Προϊούσης της ηλικίας, η αδαμαντίνη φθείρεται κι αυτή, επιτρέποντας να φανούν τα πιο μαλακά, πιο σκούρα στρώματα από κάτω. Στο μεταξύ, η παροχή αίματος στον πολφό και στις ρίζες των δοντιών ατροφεί, ενώ η έκκριση σάλιου μειώνεται· τα ούλα έχουν την τάση να παθαίνουν φλεγμονές και να αποτραβιούνται από τα δόντια αποκαλύπτοντας τη βάση τους, με αποτέλεσμα αυτά να χάνουν σε σταθερότητα και να φαίνονται πιο μακρουλά, ιδίως τα κάτω δόντια. Οι ειδικοί λένε ότι μπορούν να εντοπίσουν την ηλικία ενός ατόμου με απόκλιση έως 5 έτη εξετάζοντας ένα μόνο δόντι — εφόσον το συγκεκριμένο άτομο έχει ακόμα δόντια.
Η σχολαστική φροντίδα των δοντιών μάς βοηθάει στο να μην τα χάσουμε, αλλά το ότι γερνάμε δημιουργεί προβλήματα. Η αρθρίτιδα, τα τρέμουλα και τα μικρά εγκεφαλικά, φέρ’ ειπείν, μας δυσκολεύουν να βουρτσίζουμε τα δόντια μας ή να χρησιμοποιούμε οδοντικό νήμα και, επειδή τα νεύρα γίνονται λιγότερο ευαίσθητα καθώς γερνάμε, πολλοί άνθρωποι δεν αντιλαμβάνονται ότι κάποιο δόντι τους αρχίζει να χαλάει ή ότι έχουν ουλίτιδα, παρά μόνο όταν είναι πια πολύ αργά. Στη διάρκεια μιας φυσιολογικής ζωής, οι μύες του σαγονιού χάνουν περίπου το 40% της μάζας τους και τα οστά της γνάθου χάνουν περίπου το 20%, με αποτέλεσμα να γίνονται πορώδη και αδύναμα. Η ικανότητα για μάσηση μειώνεται και έτσι προτιμάμε πιο μαλακές τροφές, που είναι κατά κανόνα πιο πλούσιες σε υδατάνθρακες, οι οποίοι υφίστανται ζύμωση και είναι πιθανότερο να προκαλέσουν τερηδόνα. Στην ηλικία των 60, οι άνθρωποι μιας βιομηχανικής χώρας όπως οι ΗΠΑ έχουν χάσει, κατά μέσο όρο, το 1/3 των δοντιών τους. Μετά τα 85, σχεδόν το 40% δεν έχει καθόλου δόντια.
Ενώ τα κόκαλα και τα δόντια μας μαλακώνουν, το υπόλοιπο σώμα μας σκληραίνει. Τα αιμοφόρα αγγεία, οι αρθρώσεις, οι μύες και οι βαλβίδες της καρδιάς, ακόμα κι οι πνεύμονές μας, συσσωρεύουν σημαντικές ποσότητες ασβεστίου και χάνουν την ελαστικότητά τους. Όταν τα εξετάζουμε στο μικροσκόπιο, βλέπουμε ότι στα αιμοφόρα αγγεία και στους μαλακούς ιστούς εμφανίζεται η ίδια μορφή ασβεστίου που παρατηρούμε στα οστά. Όταν στη διάρκεια ενός χειρουργείου αγγίξεις με τα δάχτυλά σου την αορτή και τα άλλα μείζονα αιμοφόρα αγγεία μέσα στο σώμα ενός ηλικιωμένου ανθρώπου, έχεις την αίσθηση πως είναι τραγανά. Σύμφωνα με έρευνες, η απώλεια οστικής πυκνότητας ίσως να αποτελεί ακόμα καλύτερο προγνωστικό δείκτη θανάτου από αθηροσκληρωτική νόσο απ’ ό,τι τα επίπεδα χοληστερίνης. Καθώς γερνάμε, είναι λες και το ασβέστιο φεύγει σιγά σιγά απ’ τον σκελετό και εισχωρεί στους ιστούς μας.
Προκειμένου να συνεχίσει να ρέει ο ίδιος όγκος αίματος μέσα από τα πιο στενά και πιο σκληρά αιμοφόρα αγγεία, η καρδιά είναι αναγκασμένη να λειτουργεί με αυξημένη πίεση. Γι’ αυτό, τουλάχιστον οι μισοί άνθρωποι εμφανίζουν υπέρταση μετά τα 65. Τα τοιχώματα της καρδιάς γίνονται πιο παχιά, επειδή αναγκάζονται να αντλούν με αυτή την αυξημένη πίεση, και λιγότερο ικανά στο να αντιδρούν καλά στις απαιτήσεις της σωματικής καταπόνησης. Ως εκ τούτου, η μέγιστη απόδοση της καρδιάς μειώνεται σταθερά μετά τα 30. Σταδιακά, είναι όλο και πιο δύσκολο να τρέχουμε τόσο μακριά ή τόσο γρήγορα όσο στο παρελθόν, ή να ανεβαίνουμε τις σκάλες χωρίς να λαχανιάσουμε. Καθώς ο μυς της καρδιάς παχαίνει, άλλοι μύες λεπταίνουν. Γύρω στα 40 αρχίζουμε να χάνουμε μυϊκή μάζα και δύναμη. Γύρω στα 80 έχουμε χάσει ανάμεσα στο 1/4 και στο ήμισυ του μυϊκού μας βάρους.
Όλες αυτές τις διαδικασίες μπορούμε να τις παρατηρήσουμε στο ίδιο μας το χέρι: Το 40% της μυϊκής μάζας του χεριού βρίσκεται στο θέναρ, τους μύες του αντίχειρα, και αν κοιτάξετε προσεκτικά την παλάμη ενός ηλικιωμένου, στη βάση του αντίχειρα θα παρατηρήσετε ότι η μυϊκή διάπλαση δεν είναι φουσκωτή αλλά επίπεδη. Με μια απλή ακτινογραφία θα δείτε στίγματα ασβεστοποίησης στις αρτηρίες και διαφάνεια στα οστά, τα οποία μετά την ηλικία των 50 χάνουν την πυκνότητά τους σχεδόν κατά 1% κάθε χρόνο. Το χέρι έχει 29 αρθρώσεις, καθεμία από τις οποίες έχει την τάση να καταστρέφεται από οστεοαρθρίτιδα, πάθηση που κάνει την επιφάνεια των αρθρώσεων τραχιά και φθαρμένη. Ο χώρος ανάμεσα στις αρθρώσεις εξαφανίζεται* βλέπουμε το ένα οστό να αγγίζει το άλλο. Αυτό που νιώθει το άτομο είναι πρήξιμο γύρω από τις αρθρώσεις, μειωμένη ικανότητα κίνησης του καρπού, μειωμένη ικανότητα να γραπώνει γερά, και πόνο. Το χέρι έχει επίσης 48 ταξινομημένους νευρικούς κλάδους. Η εκφύλιση των υποδόριων μηχανοϋποδοχέων στα ακροδάχτυλα μειώνει την ευαισθησία της αφής. Η απώλεια κινητικών νευρώνων προκαλεί μείωση της κινητικής δεξιότητας. 0 γραφικός χαρακτήρας μας παίρνει την κάτω βόλτα. Η κίνηση του χεριού και η αίσθηση δόνησης μειώνονται. Η χρήση ενός απλού κινητού τηλεφώνου, με τα μικρά κουμπάκια του και τις οθόνες αφής, γίνεται ολοένα και δυσκολότερη.
Όλα τούτα είναι φυσιολογικά. Πρόκειται για διαδικασίες που μπορούμε να τις επιβραδύνουμε —η διατροφή και η σωματική άσκηση παίζουν ρόλο— αλλά όχι και να τις σταματήσουμε. Η λειτουργική ικανότητα των πνευμόνων μας μειώνεται. Τα έντερά μας γίνονται πιο αργοκίνητα. Οι αδένες μας παύουν να λειτουργούν. Ακόμα κι ο εγκέφαλός μας συρρικνώνεται: στα 30, ο εγκέφαλος ως όργανο ζυγίζει ενάμισι κιλό και ίσα που χωράει μέσα στο κρανίο* όταν πατήσουμε τα 70, η απώλεια φαιάς ουσίας αφήνει σχεδόν δυόμισι εκατοστόμετρα ελεύθερο χώρο. Γι’ αυτό και ηλικιωμένοι σαν τον παππού μου είναι πολύ πιο επιρρεπείς σε εγκεφαλικές αιμορραγίες ύστερα από ένα χτύπημα στο κεφάλι — ο εγκέφαλός τους πάει κι έρχεται μες στο κρανίο. Τα πρώτα τμήματα που αρχίζουν να συρρικνώνονται είναι οι μετωπιαίοι λοβοί, οι οποίοι ελέγχουν την κρίση και τον σχεδίασμά, και ο ιππόκαμπος, όπου είναι οργανωμένη η μνήμη. Κατά συνέπεια, η μνήμη και η ικανότητα να συνδυάζουμε και να ζυγίζουμε πολλαπλές ιδέες —να επεξεργαζόμαστε ταυτόχρονα πολλά πράγματα— εμφανίζει το ζενίθ της στη μέση ηλικία και έκτοτε σταδιακά μειώνεται. Η ταχύτητα επεξεργασίας αρχίζει να μειώνεται πολύ πριν τα 40 (και ίσως εκεί οφείλεται το γεγονός ότι οι μαθηματικοί και οι φυσικοί συχνά ολοκληρώνουν το πιο σημαντικό έργο τους όταν είναι νέοι). Στα 85, η λειτουργική μνήμη και η κρίση έχουν υποστεί σημαντική βλάβη, και μάλιστα σε τέτοιο βαθμό ώστε το 40% πάσχει από την τυπική άνοια.
Οι λόγοι που γερνάμε αποτελούν αντικείμενο ζωηρού διαλόγου. Η κλασική άποψη είναι ότι το γήρας επέρχεται εξαιτίας τυχαίας φθοράς. Η πιο πρόσφατη άποψη θεωρεί ότι το γήρας είναι πιο εύρυθμο και γενετικά προγραμματισμένο. Οι θιασώτες αυτής της άποψης επισημαίνουν ότι παρόμοια είδη ζώων με παρόμοια έκθεση στη φθορά έχουν εντυπωσιακά διαφορετική διάρκεια ζωής. Η καναδέζικη χήνα ζει 23,5 χρόνια· η αυτοκρατορική χήνα μόλις 6,3 χρόνια. Ίσως τα ζώα να είναι σαν τα φυτά, δηλαδή η ζωή τους να καθορίζεται σε μεγάλο βαθμό ενδογενώς. Ορισμένα είδη μπαμπού, λόγου χάρη, δημιουργούν μια πυκνή συστάδα, η οποία μεγαλώνει και ευδοκιμεί για 100 χρόνια, ανθίζει μόνο μία φορά και ύστερα πεθαίνει.
Η ιδέα ότι τα ζωντανά πλάσματα σβήνουν σαν να κλείνει ένας διακόπτης και ότι δεν φθείρονται σιγά σιγά έχει κερδίσει σημαντική υποστήριξη τα τελευταία χρόνια. Οι ερευνητές που ασχολούνται με το €. elegans, το πιο διάσημο σκουλήκι (δύο φορές μέσα σε μία δεκαετία απονεμήθηκε βραβείο Νομπέλ σε επιστήμονες που εργάζονται με αυτό το μικρό νηματόζωο), κατόρθωσαν, αλλάζοντας ένα μόνο γονίδιο, να δημιουργήσουν σκουλήκια που ζουν υπερδιπλάσιο χρόνο και γερνούν πιο αργά. Έκτοτε, οι επιστήμονες έχουν ανακαλύψει μονογονιδιακές μεταβολές που κάνουν τις μύγες των φρούτων, τα ποντίκια και τους ζυμομύκητες να ζουν περισσότερο.
Αν εξαιρέσουμε τούτα τα πορίσματα, η συντριπτική πλειονότητα των στοιχείων που υπάρχουν αντιβαίνει στην ιδέα ότι η διάρκεια της ανθρώπινης ζωής μας είναι ενδογενώς προγραμματισμένη μέσα στο σώμα μας. Ας θυμηθούμε ότι για το μεγαλύτερο μέρος της ύπαρξής μας, εδώ και 100.000 χρόνια, η μέση διάρκεια της ζωής του ανθρώπου δεν ξεπερνούσε τα 30 χρόνια — με εξαίρεση τους τελευταίους δύο αιώνες. (Σύμφωνα με έρευνες, οι υπήκοοι της Ρωμαϊκής Αυτοκρατορίας είχαν μέσο προσδόκιμο ζωής 28 έτη.) Η φυσική πορεία -ήταν να πεθαίνουμε προτού γεράσουμε. Πράγματι, στο μεγαλύτερο μέρος της ιστορίας του ανθρώπου, ο θάνατος ήταν ένας κίνδυνος που διατρέχαμε σε κάθε ηλικία, χωρίς καμία απολύτως προφανή συσχέτιση με τα γεράματα. Όπως έγραψε ο Μονταίνιος, σχολιάζοντας τη ζωή του ύστερου 16ου αιώνα: «Το να πεθαίνεις από γηρατειά είναι θάνατος σπάνιος, μοναδικός και ασυνήθιστος, καθώς και πολύ πιο αφύσικος απ’ όλους τους άλλους* είναι η ύστατη και πιο ακραία μορφή θανάτου». Κατά συνέπεια, σήμερα, με μέση διάρκεια ζωής πάνω από 80, σε μεγάλο τμήμα της υφηλίου, είμαστε ήδη μια παραδοξότητα, αφού ζούμε πολύ πέρα από τον καθορισμένο χρόνο μας. Όταν μελετάμε το γήρας, εκείνο που προσπαθούμε να καταλάβουμε είναι μια αφύσικη μάλλον παρά μια φυσική διαδικασία
Τελικά, αποδεικνύεται ότι η κληρονομικότητα ασκεί εκπληκτικά μικρή επίδραση στη μακροβιότητα. 0 Τζέιμς Βώπελ, του Ινστιτούτου Δημογραφικών Ερευνών Μαξ Πλανκ στο Ροστόκ της Γερμανίας, σημειώνει ότι το πόσα χρόνια θα ζήσουμε σε σύγκριση με τον γενικό μέσο όρο εξαρτάται από τη μακροβιότητα των γονιών μας μόνο κατά 3% αντίθετα, το πόσο ψηλοί θα γίνουμε εξαρτάται κατά 90% από το ύψος των γονιών μας. Ακόμα και οι γενετικοί μονοζυγωτικοί δίδυμοι διαφέρουν σημαντικά ως προς τη διάρκεια της ζωής* η τυπική διαφορά ξεπερνά τα 15 χρόνια.
Τα γονίδιά μας εξηγούν λιγότερα απ’ όσα θα περιμέναμε, αλλά το κλασικό μοντέλο φθοράς ίσως εξηγεί περισσότερα απ’ όσα γνωρίζουμε. 0 Λέονιντ Γκαβρίλοφ, ερευνητής στο Πανεπιστήμιο του Σικάγου, έχει την άποψη ότι τα ανθρώπινα όντα διαλύονται όπως διαλύονται όλοι οι σύνθετοι μηχανισμοί: τυχαία και σταδιακά. Όπως έχουν αναγνωρίσει προ πολλού οι μηχανικοί, οι απλές συσκευές συνήθως δεν γερνούν. Λειτουργούν αξιόπιστα μέχρι να πάθει ζημιά ένα κρίσιμο εξάρτημα, και τότε ολόκληρη η συσκευή ακαριαία πεθαίνει. Ένα κουρδιστό παιχνίδι, λόγου χάρη, λειτουργεί άψογα μέχρι να σκουριάσει ένα γρανάζι ή να σπάσει ένα ελατήριο, και τότε παύει εντελώς να λειτουργεί. Απεναντίας, οι πολύπλοκοι μηχανισμοί —τα εργοστάσια παραγωγής ενέργειας, λόγου χάρη— επιβιώνουν και λειτουργούν παρ’ ότι αποτελούνται από χιλιάδες κρίσιμα, πιθανώς εύθραυστα εξαρτήματα. Για τον λόγο αυτό, οι μηχανικοί σχεδιάζουν αυτές τις μηχανές με πολλαπλά επίπεδα πλεονασμού: με εφεδρικά συστήματα και συστήματα που λειτουργούν ως εφεδρεία των εφεδρικών συστημάτων. Τα εφεδρικά συστήματα μπορεί να μην είναι τόσο αποδοτικά όσο τα εξαρτήματα της πρώτης γραμμής, αλλά επιτρέπουν στη μηχανή να συνεχίζει να λειτουργεί, ακόμη κι όταν συσσωρεύονται βλάβες.
Ο Γκαβρίλοφ θεωρεί ότι έτσι ακριβώς φαίνεται ότι λειτουργούν και τα ανθρώπινα όντα, εντός των παραμέτρων που καθορίζουν τα γονίδιά μας. Έχουμε ένα περίσσιο νεφρό, έναν περίσσιο πνεύμονα, μια περίσσια γονάδα, περίσσια δόντια. Το DNA στα κύτταρά μας συχνά παθαίνει βλάβες, σε κανονικές συνθήκες, αλλά τα κύτταρά μας έχουν αρκετά συστήματα επιδιόρθωσης του DNA. Αν ένα κομβικό γονίδιο πάθει μόνιμη βλάβη, συνήθως υπάρχουν περίσσια αντίγραφα του γονιδίου κάπου εκεί κοντά. Κι αν πεθάνει ολόκληρο το κύτταρο, τη θέση του παίρνουν άλλα κύτταρα
Παρ’ όλ’ αυτά, καθώς οι βλάβες αυξάνονται σε έναν πολύπλοκο μηχανισμό, έρχεται κάποτε η στιγμή που αρκεί μία και μόνο επιπλέον βλάβη για να διακοπεί η λειτουργία όλου του συστήματος· είναι αυτό που ονομάζουμε ευπάθεια ή ανημπόρια* και συμβαίνει στα εργοστάσια παραγωγής ενέργειας, στα αυτοκίνητα και σε μεγάλους οργανισμούς. Συμβαίνει επίσης σ’ εμάς: με την πάροδο του χρόνου, οι αρθρώσεις που έχουν πάθει ζημιά ξεπερνούν ένα όριο, οι αρτηρίες που έχουν γεμίσει ασβέστιο πληθαίνουν πέρα από έναν μέγιστο αριθμό. Δεν έχουμε άλλα εφεδρικά συστήματα. Φθειρόμαστε και φτάνουμε σε σημείο που δεν αντέχουμε άλλη φθορά.
Αυτό συμβαίνει με εντυπωσιακά ποικίλους τρόπους: τα μαλλιά μας ασπρίζουν, φέρ’ ειπείν, απλά και μόνο επειδή μας τελειώνουν τα χρωστικά κύτταρα που χαρίζουν στα μαλλιά το χρώμα τους. 0 φυσικός κύκλος ζωής των χρωστικών κυττάρων του τριχωτού της κεφαλής μας διαρκεί ελάχιστα χρόνια. Βασιζόμαστε στα βλαστικά κύτταρα κάτω απ’ την επιφάνεια, τα οποία μεταναστεύουν και τα αντικαθιστούν. Σταδιακά, ωστόσο, η δεξαμενή βλαστικών κυττάρων στερεύει. Ως εκ τούτου, όταν έχουμε πλέον φτάσει στα 50, οι μισές τρίχες ενός μέσου ανθρώπου έχουν ασπρίσει
Στο εσωτερικό των δερματικών κυττάρων, οι μηχανισμοί που καθαρίζουν τα απόβλητα σιγά σιγά ατονούν και τα κατάλοιπα πήζουν, δημιουργώντας μια κολλώδη, καφεκίτρινη χρωστική, γνωστή με το όνομα λιποφουσκίνη. Πρόκειται για τις γεροντικές κηλίδες που παρατηρούμε στο δέρμα. Όταν η λιποφουσκίνη συσσωρευτεί στους ιδρωτοποιούς αδένες, αυτοί παύουν να λειτουργούν σωστά, γεγονός που εξηγεί γιατί γινόμαστε τόσο επιρρεπείς σε θερμοπληξίες και εξάντληση απ’ τη ζέστη μετά από κάποια ηλικία.
Τα μάτια μας χαλάνε για άλλους λόγους. Ο φακός είναι φτιαγμένος από πρωτεΐνες κρυστάλλινης, οι οποίες είναι απίστευτα ανθεκτικές, όμως με την πάροδο του χρόνου υφίστανται αλλαγές που μειώνουν την ελαστικότητά τους — εξ ου και η πρεσβυωπία που αναπτύσσουν οι περισσότεροι άνθρωποι από την τέταρτη δεκαετία της ζωής τους. Αυτή η διαδικασία σταδιακά κιτρινίζει τον φακό. Ακόμα και δίχως καταρράκτη (η ασπριδερή θόλωση του φακού που συμβαίνει με τα χρόνια, την υπέρμετρη έκθεση σε υπεριώδεις ακτίνες, την υψηλή χοληστερίνη, τον διαβήτη και το κάπνισμα), το ποσοστό φωτός που φτάνει στον αμφιβληστροειδή ενός υγιούς ΘΟχρονου είναι το ένα τρίτο ενός 20χρονου.
Μίλησα με τον Φήλιξ Σίλβερστοουν, που ήταν επί 24 χρόνια ο επικεφαλής γηρίατρος στο Ινστιτούτο Πάρκερ Τζιούις της Νέας Τόρκης και ο οποίος έχει δημοσιεύσει πάνω από 100 μελέτες για το γήρας. Μου είπε ότι δεν υπάρχει «ένας ενιαίος, κοινός κυτταρικός μηχανισμός πίσω από τη διαδικασία της γήρανσης». Το σώμα μας συσσωρεύει λιποφουσκίνη και βλάβες από τις ελεύθερες ρίζες οξυγόνου, τυχαίες μεταλλάξεις του DNA και πολυάριθμα άλλα μικροκυτταρικά προβλήματα. Η διαδικασία είναι σταδιακή και αδυσώπητη. Ρώτησα τον Σίλβερστοουν αν οι γηρίατροι έχουν εντοπίσει κάποια συγκεκριμένη, αναπαραγώγιμη πορεία προς τη γήρανση. «’Οχι», μου απάντησε. «Απλώς διαλυόμαστε σιγά σιγά».
Εξυπακούεται ότι αυτό δεν είναι μια ευχάριστη προοπτική — για να μην πούμε τίποτα χειρότερο. Οι άνθρωποι, φυσικά, προτιμούν να αποφεύγουν το θέμα του σταδιακού σαραβαλιάσματός τους. Υπάρχουν δεκάδες ευπώλητα βιβλία για τη γήρανση, αλλά κατά κανόνα έχουν τίτλους όπως Κάθε χρόνο και πιο νέος, Η πηγή της ηλικίας, Άχρονος ή —το αγαπημένο μου— Τα σέξι χρόνια. Ωστόσο, το να προσποιούμαστε ότι δεν βλέπουμε την πραγματικότητα έχει κόστος. Αναβάλλουμε να υιοθετήσουμε τις προσαρμογές που πρέπει να κάνουμε ως κοινωνία. Και αυτοτυφλωνόμαστε, καθώς δεν βλέπουμε ότι μας δίνονται ευκαιρίες να βελτιώσουμε τον τρόπο που βιώνουμε τη γήρανση, ο καθένας χωριστά.
Η πρόοδος της ιατρικής έχει επιμηκύνει τη ζωή μας, με αποτέλεσμα να παρατηρείται ένα φαινόμενο που ονομάζουμε «ορθογωνοποίηση» της επιβίωσης. Κατά το μεγαλύτερο μέρος της ανθρώπινης ιστορίας, ο ανθρώπινος πληθυσμός είχε λίγο πολύ σχήμα πυραμίδας: τα μικρά παιδιά αντιπροσώπευαν το μεγαλύτερο ποσοστό του πληθυσμού, στη βάση, και κάθε διαδοχική ηλικιακή κοόρτη αντιστοιχούσε σε ολοένα και μικρότερο τμήμα πληθυσμού. Το 1950, τα παιδιά κάτω των 5 ετών αντιπροσώπευαν το 11% του πληθυσμού των ΗΠΑ, οι ενήλικες ηλικίας 45-49 ετών το 6% και οι άνω των 80 το 1%. Σήμερα, οι 50χρονοι είναι όσοι και οι 6χρονοι. Σε 30 χρόνια, θα υπάρχει ίσος αριθμός ανθρώπων άνω των 80 και κάτω των 5. Το ίδιο φαινόμενο παρατηρείται σε όλο τον βιομηχανικό κόσμο.
Ελάχιστες κοινωνίες έχουν ασχοληθεί με αυτή τη νέα δημογραφία. Παραμένουμε προσκολλημένοι στην ιδέα της συνταξιοδότησης στα 65 — μια λογική ιδέα, όταν οι άνθρωποι άνω των 65 αποτελούσαν ένα μικροσκοπικό ποσοστό του πληθυσμού, αλλά ολοένα και πιο απαράδεκτη, καθώς οι άνω των 60 πλησιάζουν το 20%. Οι άνθρωποι αποταμιεύουν λιγότερα για τα γεράματά τους στις μέρες μας σε σύγκριση με οποιαδήποτε άλλη περίοδο ύστερα από την εποχή της μεγάλης οικονομικής κρίσης της δεκαετίας του ’30. Πάνω από τους μισούς υπερήλικες στις μέρες μας ζουν χωρίς σύζυγο και κάνουμε λιγότερα παιδιά από οποτεδήποτε στο παρελθόν, ωστόσο δεν σκεφτόμαστε σχεδόν καθόλου το πώς θα ζήσουμε μόνοι στα στερνά μας.
Εξίσου ανησυχητικό και πολύ λιγότερο αναγνωρισμένο είναι το γεγονός ότι η ιατρική έχει αργήσει να αντιμετωπίσει τις αλλαγές για τις οποίες η ίδια ευθύνεται — ή να εφαρμόσει τις γνώσεις της στο πώς να βελτιώσουμε τα γηρατειά. Αν και ο πληθυσμός των ηλικιωμένων αυξάνεται ταχύτατα, ο αριθμός των πιστοποιημένων γηριάτρων μειώθηκε αντίθετα κατά 25% μεταξύ 1996 και 2010. Οι αιτήσεις για ειδικότητα στην πρωτοβάθμια περίθαλψη ενηλίκων έχουν πέσει κατακόρυφα, ενώ σε άλλα πεδία, όπως στην πλαστική χειρουργική και στην ακτινολογία, η ζήτηση είναι πρωτοφανής. Εν μέρει, αυτό έχει σχέση με το χρήμα — το εισόδημα στον τομέα της γηριατρικής και της πρωτοβάθμιας περίθαλψης ενηλίκων είναι από τα πιο χαμηλά του ιατρικού επαγγέλματος. Ταυτόχρονα, είτε το παραδεχόμαστε είτε όχι. σε πολλούς γιατρούς δεν αρέσει να ασχολούνται με ηλικιωμένους.
«Ο μέσος γιατρός απεχθάνεται τη γηριατρική, και αυτό οφείλεται στο ότι δεν έχει τις ικανότητες να φέρει βόλτα τον κάθε γεροξεκούτη», μου εξήγησε ο γηρίατρος Φήλιξ Σίλβερστοουν. «Ο γεροξεκούτης είναι κουφός. Ο γεροξεκούτης δεν βλέπει καλά. Η μνήμη του μπορεί να μπάζει. Με τον γεροξεκούτη αναγκάζεσαι να τα κάνεις όλα πιο αργά, επειδή σου ζητάει να επαναλάβεις ό,τι του λες ή ό,τι τον ρωτάς. Εξάλλου, ο γεροξεκούτης δεν έχει μία βασική πάθηση — έχει 15 βασικές παθήσεις. Πώς στο καλό θα καταφέρεις να τις φέρεις όλες βόλτα; Σε πιάνει απελπισία. Άλλωστε, κάποιες απ’ αυτές τις έχει εδώ και 50 χρόνια. Δεν πρόκειται να θεραπεύσεις κάτι απ’ το οποίο πάσχει εδώ και μία πεντηκονταετία. Έχει υψηλή πίεση. Έχει διαβήτη. Έχει αρθρίτιδα. Δεν υπάρχει τίποτα συναρπαστικό στο ν’ ασχολείσαι με τέτοια πράγματα».
Όμως η ενασχόληση με το γήρας απαιτεί μια κάποια δεξιότητα: ένα σύνολο συσσωρευμένων, επαγγελματικών, εξειδικευμένων γνώσεων. Μπορεί να μην είμαστε σε θέση να θεραπεύσουμε τέτοια προβλήματα, αλλά είμαστε σε θέση να τα διαχειριστούμε. Μέχρι να επισκεφτώ τη γηριατρική κλινική του νοσοκομείου μου, όπου είδα το έργο που επιτελούν οι γιατροί εκεί, δεν είχα πραγματικά αντιληφθεί τις εξειδικευμένες γνώσεις που απαιτούνται, ούτε πόσο σημαντικές είναι για όλους μας.
***
Πηγή: Atul Gawande – Εμείς οι θνητοί, τα όρια της ιατρικής και τι έχει πράγματι σημασία όταν το τέλος πλησιάζει. Πανεπιστημιακές Εκδόσεις Κρήτης
antikleidi.com
